甲型H1N1流感疫苗接种知情同意书

【疾病简介】甲型H1N1流感是由新型甲型H1N1流感病毒所引起的急性呼吸道传染病。通过飞沫、气溶胶、直接接触或间接接触传播，临床主要表现为流感样症状，少数病例病情重，进展迅速，可出现病毒性肺炎，合并呼吸衰竭、多脏器功能损伤，严重者可以导致死亡。

接种甲型H1N1流感疫苗是预防和控制甲型H1N1流感的有效手段。

【接种对象】用于3岁以上人群的预防接种。推荐有发生流感并发症危险的人群、容易感染或发生流感爆发流行的人群和可能将流感传播给高危人群的人群接种。

【接种原则】为了预防流感，向上述人群推荐接种本疫苗。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》，本产品属于河北省第一类疫苗，执行“知情同意、自愿免费接种”的原则。

【接种程序和剂量】本疫苗接种1剂，每一次人用剂量0.5ml

【接种部位和途径】上臂外侧三角肌，肌内注射。

【不良反应】基于临床试验结果，个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。据文献记载，接种季节性流感疫苗还可能发生罕见的不良反应，如休克、血管炎样一过性肾功能受损，神经系统疾病，例如脑脊髓炎、神经炎、神经痛、感觉异常、惊厥、一过性血小板减少、格林巴利（Guillain­—Barre）综合征等。接种本疫苗时，应注意密切观察。

【禁忌症】对鸡蛋或疫苗中任何其他成分（包括辅料、甲醛、裂解液等），特别是卵清蛋白过敏者；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期、感冒和发热者；格林巴利综合征患者；未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者；严重过敏体质者，对硫酸庆大霉素过敏者。

【其他注意事项】本产品仅适用于预防甲型H1N1流感病毒引起的流行性感冒，对季节性流感/禽流感/普通感冒无明显效果；孕妇避免接种。接种后现场留观30分钟。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种着个人体质有关。如果需要接种季节性流感疫苗，应至少间隔14天。